Инноваци - Шинэ Санаа, Шинэ Нээлт, 2015, 17(9-2.)
ЧИХРИЙН ШИЖИНГИЙН ШАЛТГААНТ ШАР ТОЛБОНЫ ХАВАНГИЙН ЭМЧИЛГЭЭНИЙ МЕНЕЖМЕНТЭД БЕВАСИЗУМАБ БА ЛАЗЕР ХЭРЭГЛЭСЭН ҮР ДҮН
( Судалгааны өгүүлэл )
Өгүүллийн PDF-ийг татах
ҮНДЭСЛЭЛ
Олон Улсын Чихрийн Шижингийн Холбоо (ОУЧШХ)-ны мэдээлснээр 2014 оны байдлаар дэлхийн хэмжээнд 382 сая хүн чихрийн шижингээр өвчлөөд байна. Чихрийн шижин (ЧШ)-гийн өвчлөл цаашид нэмэгдэж 2035 он гэхэд 592 саяд хүрэх магадлалтай байна. ЧШ хэв шинж 2-оор өвчлөгсдийн тоо дэлхийн бүх оронд нэмэгдэж байгаа бөгөөд ЧШ-тэй хүмүүсийн 80% нь бага, дунд орлоготой улс орнуудад амьдарч байна. ЧШ-гийн тохиолдол хөдөлмөрийн насны хүн амын дунд буюу 40-59 насныхны дунд хамгийн их байна.1 Ойролцоогоор ЧШ-тэй хүмүүсийн 1/3 хувьд нь ЧШ-ийн нүдний ямар нэгэн хүндрэл эсвэл чихрийн шижингийн ретинопати (ЧШР) үүсдэг байна.2 ЧШР нь ЧШ хэв шинж 1 ба хэв шинж 2-ийн улмаас нүдний торлог бүрхүүлийн бичил судсанд илрэх өвөрмөц хүндрэл юм. ЧШР-ийн улмаас хараа алдах гол шалтгаан нь ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хаван, шилэнцэрийн эргэж шимэгдэхгүй цус харвалт, торлог бүрхүүлийн хууралт байдаг. ЧШР-ийн тархалтын талаар 33 оронд хийгдсэн, нийт 72 судалгааны тайлангаас харахад ЧШР-ийн тархалт ЧШтэй хүмүүсийн дунд 10-61%-тай эсвэл нийтлэг дундач нь 27.9% (22–37%), шинээр оношлогдсон ЧШ-тэй хүмүүсийн дунд 1.5-31%-тай эсвэл нийтлэг дундач нь 10.5% (6–16%) байна.2 Монголд ЧШ хэв шинж 2-той хүмүүсийн дунд ЧШРийн тархалт 29.3%, хот ба хөдөөд бүртгэгдсэн ЧШ-тэй хүмүүсийн дунд хийгдсэн судалгаагаар ретинопатийн тархалт 30%, үүнээс 17.7% нь ЧШ-гийн шалтгаант шар толбоны хавантай, 6.4% нь хараанд аюултай ретинопатитай, нэн даруй эмчлүүлэх шаардлагатай хүмүүсийн 96% нь эмчилгээ хийлгээгүй байжээ.3,4 ЧШ-гийн шалтгаант шар толбоны хаван (ШТХ) нь хөдөлмөрийн насны хүн амын дунд харааны алдагдалд хүргэдэг хамгийн түгээмэл шалтгаан юм.5 Эрт Эмчилсэн Чихрийн Шижингийн Ретинопатийн Судалгаа (ЭЭЧШРС)-наас боловсруулсан удирдамжийн дагуу хэсэг газрын, шар толбоны лазер фотокоагуляц эмчилгээ нь өнөөдрийг хүртэл, дэлхий нийтээр ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн үндсэн стандарт эмчилгээ хэвээр байна.6 Судасны эндотелийн ургалтын фактор (СЭУФ)-ыг дарангуйлгч Ранибизумаб болон Бевасизумаб зэрэг бэлдмэлийг нүд судлалын эмнэлзүйн практикт нэвтрүүлснээр ЧШ-ийн шалтгаант ШТХ-гийн эмчилгээний менежментэд хувьсгал гарч, ЭЭЧШРСны стандарт лазер фотокоагуляц эмчилгээий үр дүнтэй харьцуулахуйц хэмжээнд харааны чадварыг сайжруулсан үр дүн гарсан. 7-10 Орчин үед ЧШР-ийн эмгэгжамын талаархи ойлголт
нарийсч, эмнэлзүйн туршилт судалгааны нотолгоо хуримтлагдахын хэрээр шилэнцэрт СЭУФ-ыг дарангуйлах бэлдмэлийг дан болон хавсарсан байдлаар хэрэглэсэн эмчилгээний үр дүнг ихээр сонирхох болсон. Дүрс оношилгооны салбарт гарсан дэвшил, тухайлбал Оптик Когерент Томографи (OCT)ийн шинжилгээ эмнэлзүйн практикт нэвтэрснээр эмч, судлаач нар шар толбоны хавангийн явц болон эмчилгээний үр дүнг хянах боломжтой болсон. Одоогоор манай оронд ЧШР-ийн оношлогоо, эмчилгээний талаар эмнэлзүйн туршилт судалгаа хараахан хийгдээгүй бөгөөд ЧШР-ийн эмнэлзүйн хэлбэр, үе шат, хүндийн зэргийг олон улсын стандартын дагуу оношилж судлах, хараанд аюултай ЧШ-ийн шалтгаант ШТХ-тай өвчтнүүдэд, шар толбоны лазер эмчилгээ болон СЭУФ-ыг дарангуйлах эмийн эмчилгээний үр дүнг тооцож, харьцуулах, хянах, аюулгүй байдлыг үнэлэх зайлшгүй урган гарч байна.
АРГА АРГАЧЛАЛ
Судалгаанд УГТЭ-ийн дотоод шүүрлийн эмчийн хяналтанд байсан, идэвхитэй илрүүлгийн аргаар ЧШР оношлогдсон болон Инфинити нүдний клиникт ЧШРийн улмаас хандсан нийт 231 өвчтөнийг хамруулсан. Судалгааг хийхийн өмнө АШУҮИС-ийн Ёс зүйн салбар хорооноос зөвшөөрөл авч, Хельсинкийн тунхаглалын, хүнийг хамруулсан биоанагаахын судалгааны ёс зүйн зарчмуудыг баримтлан явуулсан. ЧШР-ийн оношилгоо, эмчилгээний үр дүнгийн судалгаанд хараанд аюултай, эмнэлзүйн ач холбогдолтой шар толбоны хавантай өвчтнүүдээс судалгааны хасах болон хамруулах шалгуур үзүүлэлтийн дагуу сонгон авч, компьютерчилсэн санамсаргүй түүвэрлэлтийн аргаар шар толбоны лазер (ШТЛ) эмчилгээний бүлэг ба шилэнцэрийн бевасизумаб тарилга (ШБТ)-ын бүлэгт хуваарилсан. Суурь үзлэгээр эмчилгээний 2 бүлэг тус бүрийн өвчтний түүхийг бүртгэн, нүдний эмнэлзүйн бүрэн үзлэг шинжилгээг хийж гүйцэтгэсэн. Бүх өвчтөнд ЭЭЧШРСны аргачлалаар хамгийн сайн засагдсан харааны чадал (ХСЗХЧ)-ыг тодорхойлж, нүдний угийн өнгөт зургийг ЭЭЧШРС-ны удирдамжийн дагуу өвөрмөц 7 талбайд авсан ба туяаралт ангиографийн шинжилгээ, Оптик когерент томограф (ОКТ)-ийн шинжилгээ тус тус хийсэн. Лазер эмчилгээний бүлгийн бүх өвчтнүүдэд анхны үзлэгээр эсвэл түүвэрлэлтэнд орсноос хойш 7 хоногийн дотор ЭЭЧШРС-ны хэсэг газрын шар толбоны лазер эмчилгээ хийж, 4 сар тутамд хяналтын үзлэг хийж байсан. Давтан эмчилгээг ЭЭЧШРС-ны удирдамжид заасан зөвлөмжийн дагуу хийсэн. ШБТ-ын бүлгийн бүх өвчтнүүдэд анхны үзлэгээр эсвэл түүвэрлэлтэнд орсоноос хойш 7 хоногийн дотор тарилга хийв. Өвчтнүүдийг 4 долоо хоногт тутамд хяналтын үзлэгт хамруулсан. шинжилгээний хариунд үндэслэн дараа дараагийн тарилгуудыг хийсэн. Шар толбоны төвийн зузаан (ШТТЗ)-ы хэмжээ хяналтын үзлэгийн үед >270 µm байсан тохиолдолд шар толбоны зузаан “тогтвортой” хэмжээнд хүртэл тарилгыг үргэлжлүүлэн хийсэн. Хяналтын үзлэг бүрт өвчтний ХСЗХЧ-ыг тодорхойлж, нүдний эмнэлзүйн бүрэн үзлэг, нүдний угийн өнгөт зураг, ОКТ шинжилгээнүүд хийгдсэн .
ҮР ДҮН
Судалгаанд ЧШ-гийн шалтгаант шар толбоны хавантай нийт 70 өвчтнийг хамруулав. Эхний өвчтнийг 2011 оны 11 сард судалгаанд хамруулсан бол сүүлийн өвчтөн 2013 оны 4 сард сүүлийн үзлэгт орсон. Өвчтнүүдийн дундаж нас 54.9±9.4 (31–82 насны хооронд), эмэгтэй 29 (41.4%), эрэгтэй 41 (58.6%) байв. Гучин таван өвчтнийг санамсаргүй түүвэрлэлтийн аргаар лазер эмчилгээний бүлэгт, 35 өвчтөнг бевацизумаб тарилгын бүлэгт хуваарилсан. Бүлэг тус бүрийн суурь үзүүлэлтүүдийг
харьцуулж харуулав (хүснэгт 1). Эмчилгээний үр дүнгийн үзүүлэлтүүдийг Хүснэгт 2-т харуулав. Бүлгүүдийн ХСЗХЧ-ын үзүүлэлтийн ялгаа эмчилгээний төгсгөлд статистикийн хувьд ач холбогдолтой байв. ШБТ-ын бүлэгт 63.2±12.5 (41-80), ШТЛ эмчилгээний бүлэгт 53.0±8.3 (12–74) (p=0.0004) (Хүснэгт 2). Бевацизумабын бүлэгт харааны чадвар ≥15 ЭЭЧШРСны үсгээр нэмэгдсэн (сайжрал) өвчтнүүдийн хувь 14.8% байсан бол лазер эмчилгээний бүлэгт 6.7% (p=0.45), мөн бевацизумабын бүлгийн өвчтнүүдийн гуравны нэгт (37.4%), лазер эмчилгээний бүлгийн 12.7% д ≥10 ЭЭЧШРС-ны үсгээр нэмэгдэв (p=0.02). Бевацизумабын бүлгийн өвчтнүүдийн 94.8%, лазер эмчилгээний бүлгийн 68.5%-д харааны чадвар <15 ЭЭЧШРС-ны үсгээр буурав (тогворжилт) (p=0.001).
Мөн ≥30 ЭЭЧШРС-ны үсгээр буурсан (эмчилгээний үр муу) тохиолдол бевацизумабын бүлэгт гараагүй бол лазер эмчилгээний бүлгийн өвчтнүүдийн 11.7%-т ажиглагдав (p=0.21). ШТТЗ-ны хэмжээ бүлгүүдэд мөн л ялгавартай байв (Хүснэгт 2). Бевацизумабын бүлэгт ШТТЗ нь анхны үзлэгийн 405±121 (275-715) үзүүлэлтээс 1 жилийн дараа 247±141 (178–541) хүртэл багассан. Харин лазер эмчилгээний бүлэгт ижил хугацаанд анхны үзлэгийн 392±137 (284-741) хэмжээнээс 318±129 (165–615) хүртэл багассан. 1 жилийн турш гарсан ШТТЗ-ны хэмжээний дундаж өөрчлөлтийг бүлгүүдийн хооронд харьцуулахад илэрхий ялгаа ажиглагдав: бевацизумабын бүлэгт -158±114 (-361-ээс 103), лазер эмчилгээний бүлэгт -92±188 (-374-өөс 197) (p=0.05).
ХЭЛЦЭМЖ
Өнөөдрийг хүртэл бевацизумаб эмчилгээний талаар хийгдсэн туршилт судалгаанууд бүгд жижиг хүрээнд хийгдсэн учраас ранибизумаб эмчилгээний үр дүнг судалсан, олон төвт, туршилт судалгаануудтай харьцуулахад бэрхшээлтэй байсныг бид тодотгохыг хүсч байна. Гэсэн хэдий ч бевацизумаб нь дэлхий нийтээр хамгийн өргөн хэрэглэгдэж байгаа СЭУФ-ийн эсрэг бэлдмэл учраас бидний санамсаргүй түүвэрлэлттэй туршилт судалгаанд ЧШ-гийн шалтгаант ШТХ-тай өвчтнүүдэд 1 жилийн хяналтын хугацаанд бевацизумаб эмчилгээ хийж, ранибизумаб эмчилгээний туршилт судалгаануудад ашигласан дүн шинжилгээний аргуудыг хэрэглэсэн явдал ихээхэн чухал ач холбогдолтой юм. Ранибизумаб эмчилгээний туршилт судалгаануудаас ялгаатай нь бидний судалгаанд тарилга хоорондын зай 4 долоо хоног, мөн давтан эмчилгээ хийх шалгуур үзүүлэлт нь өөр байсан ч судалгааны төгсгөлд бевацизумаб эмчилгээний бүлгийн үйл ажиллагааны үзүүлэлтүүд нь ранибизумаб эмчилгээний туршилт судалгаануудын үр дүнтэй төстэй байв. Бидний хийсэн судалгааны давтан эмчилгээний шалгуур үзүүлэлтүүд нь BOLT, RESTORE болон DRCR.net
судалгаануудтай ижил зарчимтай байсан.11-13 Уг зарчмын дагуу эхний үе шатыг хэрэгжүүлсэний дараа оролцогч тус бүрт эмийн тунг ганцаарчилсан хуваарийн дагуу өвчний даамжирсан байдалд (ХСЗХЧ, ОКТ-д гарсан өөрчлөлт) үндэслэн тохируулсан ба давтан эмчилгээний босго нам байв. Энэхүү 2 эмчилгээний бүлэгтэй, эмнэлзүйн туршилт судалгаагаар төвийг хамарсан, ЧШ-ийн шалтгаант ШТХ-ийн үед бевацизумабын эмчилгээний үр дүн нь 1 жилийн хугацаанд ЭЭЧШРС-ны хэсэг газрын шар толбоны лазер эмчилгээний үр дүнгээс илүү болохыг харуулж байна. Эмчилгээний бүлгүүдийн ЭЭЧШРС-ны ХСЗХЧ-ын үзүүлэлтүүдийн ялгавар нь 1 жилийн дараа статистикийн хувьд ач холбогдолтой байв (р=0.0004). Бевацизумабын эмчилгээний бүлэгт харааны чадал ≥10 ЭЭЧШРС-ны үсгээр нэмэгдсэн өвчтнүүдийн эзлэх хувь (р=0.02), <15 ЭЭЧШРС-ны үсгээр буурсан өвчтнүүдийн эзлэх хувь (р=0.001), ≥15 ЭЭЧШРС-ны үсгээр нэмэгдсэн (р=0.45) болон ≥30 ЭЭЧШРС-ны үсгээр буурсан (р=0.21) тохиолдолын эзлэх хувь статистикийн хувьд ач холбогдолгүй байсан хэдий ч харааны талын эерэг үр дүнг бататгаж байв. Бидний судалгааны гол дутагдалтай тал нь судалгааны түүврийн хэмжээ бага байсан явдал юм. Цаашид энэхүү судалгаагаар харуулсан үр дүнгийн үзүүлэлтүүдийг эмнэлзүйн практикт үргэлжлүүлэн судлах хангалттай үндэслэл байна. Учир нь эдгээр үр дүн нь хараанд аюултай ЧШ-гийн шалтгаант ШТХ-тай өвчтнүүдэд СЭУФ-ийг дарангуйлах бэлдмэл хэрэглэх эмчилгээнд чухал мэдээлэл нотолгоо болох юм.
ДҮГНЭЛТ
Бидний хийсэн судалгаагаар ЧШР-ийн, төвийг хамарсан эмнэлзүйн ач холбогдолтой шар толбоны хавангийн эмчилгээнд бевацизумаб эмчилгээ үр дүнтэй болох нь харагдаж байна. Бевацизумабын эмчилгээний үр дүн нь ЭЭЧШРС-ны шар толбоны лазер эмчилгээний үр дүнгээс илүү байна.
Ном зүй
1. IDF, Diabetes Atlas, Sixth Edition. 2014. Chapter 2. p. 34
2. Ruta LM, Magliano DJ, Lemesurier R, Taylor HR, Zimmet PZ. Prevalence of diabetic retinopathy in Type 2 diabetes in developing and developed countries. Diabet Med 2013; 30: 387-398.
3. Erdenechimeg D, Altaisaihan H, Baasankhuu J. Prevalence of diabetic retinopathy among type 2 diabetic patients in Ulaanbaatar. 2008
4. Chimgee Chuluunkhuu. Evaluating diabetic retinopathy amongst registered diabetic patients in urban and rural Mongolia. 2010
5. Pascolini D, Mariotti SP (2012) Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol 96: 614–618.
6. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group (1985) Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 103: 1796–1806.
7. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Bressler SB, et al. (2010) Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 117: 1064–1077 e1035.
8. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, et al. (2011) The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology 118: 615–625.
9. Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP, et al. (2010) Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care 33: 2399–2405.
10. Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, Channa R, Hatef E, et al. (2010) Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the macula
in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology 117: 2146–2151.
11. Rajendram R, Fraser-Bell S, Kaines A, Michaelides M, Hamilton RD, et al. (2012) A 2-year prospective randomized controlled trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy (BOLT) in the management of diabetic macular edema: 24-month data: report 3. Arch Ophthalmol 130: 972–979.
12. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, et al. (2011) The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology 118: 615–625.
13. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net).Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2009;127:245–51.
2. Ruta LM, Magliano DJ, Lemesurier R, Taylor HR, Zimmet PZ. Prevalence of diabetic retinopathy in Type 2 diabetes in developing and developed countries. Diabet Med 2013; 30: 387-398.
3. Erdenechimeg D, Altaisaihan H, Baasankhuu J. Prevalence of diabetic retinopathy among type 2 diabetic patients in Ulaanbaatar. 2008
4. Chimgee Chuluunkhuu. Evaluating diabetic retinopathy amongst registered diabetic patients in urban and rural Mongolia. 2010
5. Pascolini D, Mariotti SP (2012) Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol 96: 614–618.
6. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group (1985) Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 103: 1796–1806.
7. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Bressler SB, et al. (2010) Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 117: 1064–1077 e1035.
8. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, et al. (2011) The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology 118: 615–625.
9. Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP, et al. (2010) Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care 33: 2399–2405.
10. Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, Channa R, Hatef E, et al. (2010) Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the macula
in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology 117: 2146–2151.
11. Rajendram R, Fraser-Bell S, Kaines A, Michaelides M, Hamilton RD, et al. (2012) A 2-year prospective randomized controlled trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy (BOLT) in the management of diabetic macular edema: 24-month data: report 3. Arch Ophthalmol 130: 972–979.
12. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, et al. (2011) The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology 118: 615–625.
13. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net).Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2009;127:245–51.
Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 448
