Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Монголын анагаах ухаан, 2008, 1(143)
Тархины ишемийн (шигдээс) харвалтын үүсэлд артерийн систол, диастол даралтын төвшний болон артерийн гипертонийн холбогдол
( Судалгааны өгүүлэл )

Д.Баасанжав, Б.Оюунгэрэл, Д.Дэлгэржаргал

Анагаах ухааны хүрээлэн

 
Абстракт

Goal of the research work is to determine the cause of the ischaemic stroke, the association of systole, diastole pressure and arterial hypertension with developing ischaemic stroke in correlation with age and sex.
We have studied 171 patients who had ischaemic stroke to the brain; those were who called to the emergency stroke brigade during 0-3 hours from beginning stroke. Neurologists of the stroke brigade came to the patients, measured their blood pressure (was carried out by the method of Korotkovii) and diagnosed of the ischaemic stroke.
When we classify systolic and diastolic pressures of the patients in the first day, we used the established classification of arterial hypertension is introduced by WHO. According to the classification, there are 3 levels of hypertension and the first level is mild hypertension (140-180/90-105 mm), the moderate level of hypertension (180-210/105-119 mm), third one is severe hypertension (>210/120 mm). The patients involved in the survey classified by 7 grouping of age and sex.
Compared to the European studies, the main cause of ischaemic stroke in Mongolia is systolic and diastolic hypertension, and this cause more often in Mongolia than those countries. 44.9% of patients were young (<60 aged people) 49.9% of the patients were male, 38.8% of patients were female. So in the research male people who had
ischaemic stroke were more than female people (p<0,05).
According to this research, 72% cases of all patients who had ischaemic stroke which had hypertension. By 3 grades of the Hypertension 35.8% of patients had the mild hypertension level, 43.9%-moderate hypertension and 20.3% patient’s severe hypertension. The rest 27% of the patients hadn’t hypertension, so the cause of hypertension is 2.7 more than any other reasons (cardiovascular atherosclerosis).
By age comparatively young people have ischaemic stroke, the European and west countries male patients were more than female patients but also among 70 It is known that main reason of lacunar ischaemic stroke is arterial hypertension and also more common cause of ischaemic stroke is cardiovascular disease (thrombosis and embole. etc). Compared to the foreign studies, ischaemic stroke in Mongolia is caused mainly by hypertensive microangiopath than any other causes.
In conclusion, the first and second prevention of the ischaemic stoke in Mongolia is not sufficiently; especially it is really needed to improve prevention of hypertension and stroke in Mongolia.

Pp. , Tables 2, Figures 2, References 8.

Артерийн гипертони нь тархины харвалтын аль ч хэлбэрийг (геморраги, ишеми, лакун) үүсгэхэд томоохон шалтгаан хүчин зүйлийн холбогдолтой гэж ихэнхи судлаачид үздэг. Тархины ишемийн инсультийг үүсгэхэд артерийн даралтын холбогдлыг тусгайлан судалсан ажил ховор байна.

Тархины харвалтын эхний цагуудад түүний аль ч хэвшинжийн үед ч гэсэн артерийн даралт нэмэгддэгийг ихэнх судлаачид тэмдэглэдэг. Үүнийг “цагаан халатын”, урвалын, гавлын дотрох гипертензи гэх мэт хүчин зүйлстэй холбодог. Гэвч зарим судлаачид (Парфенов В.А, 2001 г.м) тархины харвалтын эхний өдөр (цагийн) АД нь харвалт болохоос урьд үеийн АД-ын төвшинтэй шууд шүтэлцээтэй гэж үздэг. Иймээс тархины харвалтын эхний өдрийн АД нь тэр өвчтөнд харвалт болохоос урьдах үеийн АД-ыг ямар нэгэн хэмжээгээр илтгэх бодит үзүүлэлт гэж авч үзэх үндэстэй юм.

В.А.Парфенов, 2004, бичихдээ “артерийн гипертони нь тархины харвалтыг үүсгэгч бие даасан хүчин зүйл бөгөөд үүрэг холбогдлоороо насжилтын дараа орох 2-р зэргийн халгаат хүчин зүйл юм. Насжилттай уялдан систол даралт ихсэх хандлагатай байдаг бол диастол даралт буурах хандлагатай. Иймээс настай хүмүүст систол даралт ихсэх нь харвалтад илүү холбогдолтой хүчин зүйл” гэж үздэг.

J.Chalmers, S.Macmahon, C.Anderson et all, 2000 онд бичихдээ “... диастол даралт нь 70-110 ммМУБ дотор байгаа хүмүүст түүнийг 7,5 ммМУБ –ээр ихэсгэхэд тархины харвалт болох нь 2 дахин ихэсдэг” гэжээ.

Салангид (изолированный) систолын гипертони (систол даралт 140мм-ээс их, харин диастол нь 90 мм-ээс бага) нь насжилттай тухайлбал, 65н+ насан дахь настангуудын гипертонийн дотор өндөр хувийг эзэлдэг.

АГ нь тархины гүн рүү нэвтрэн орсон жижиг артериол судсуудад липогиалиноз ба фибринойд некроз үүсгэдэг. Мөн гавлын гаднах прецеребраль болон дунд, том хэмжээний тархины артериудад атеросклероз үүсэх процессийг идэвхижүүлж, улмаар зүрхний өвчнүүд, тухайлбал зүрхний ишеми, шигдээс, жирэлзэх хэм алдалыг үүсгэж зүрхний эмболийн хүндрэлийг нөхцөлдүүлдэг гэж ихэнхи судлаачид үздэг.

1980-аад онуудад хөгжилтэй зарим орнуудад явуулсан судалгаагаар тархины харвалтын хэв шинжийг эпидемиологийн судалгаагаар судалсан дүнгээс үзэхэд ишемийн инсульт (харвалт) нийт харвалтын дотор давамгайлдаг, үүнд Английн Oxfordshire 1981-1986, 81%, Финляндын Живаскулад 1985-1986 онд 79%, Италийн Умбрилд (1989 онд) 76%, АНУ-ийн Рочестерт 1975-1984 онд 81% хүртэл тус тус хувийн жин эзэлж байсан байна.

АГ нь тархинд цус харвалтын шалтгаан болохын зэрэгцээгээр тархины шигдээс (инфаркт) харвалтын шалтгаан болдог. Хэдийгээр АГ нь ийм шалтгаан гэж үзэгдэвч тархины аль ч хэвшинжийн харвалтын зөвхөн хэсэгт нь АГ илэрдэг. Иймээс АГ-ийн холбогдлыг аль ч хэвшинжийн тархины харвалтын үед, тухайлбал, систол, диастол даралт тэдгээрийн өндрийн төвшний нөлөөллийг нарийвчлан судлах шаардлага байсаар байна. Сүүлийн жилүүдэд энэ талаарх судалгааны дүнд артерийн даралтын өндрийн төвшинг 3 зэрэгт үүнд: «зөөлөн» гипертони (140-179мм/90- 105мм), дунд зэргийн өндөр (180-210/105-120 мм), хүнд хэлбэрийн гипертони (>210/ >120 мм) гэсэн зэрэглэлээр ялган авч үзэж судалгаа практикт ашиглаж байна.

Үүнтэй холбогдуулан АД-ын өндрийн төвшний холбогдлыг тархины харвалтын хэвшинжтэй шүтэлцүүлэх судалгаа зарим оронд хийгдэж байна.

Тархины аль ч хэвшинжийн (ишеми, геморраги) харвалт үүсэх магадлал ялангуяа АД-ын дунд, хүнд зэргийн үед өндөр боловч тийм өндөр даралттай өвчтний тоо гипертонитой өвчтнүүдийн дотор 1/4-ийг л эзэлдэг тул тархины харвалттай өвчтнүүдийн дотор «зөөлөн» гипертонитой өвчтнүүд зонхилдог гэж үздэг.

Манай оронд АД-ын өндрийн төвшинтэй уялдуулан тархины харвалт, түүний хэвшинжтэй уялдуулан хийгдсэн судалгаа одоогоор үгүй юм. Иймд бид энэхүү асуудлыг хөндөж байгаа юм.

Судалгааны зорилго: Тархины ишемийн харвалт үүсэхэд артерийн даралтын төвшин хэр холбогдолтойг харвалтын эхний өдрийн систол, диастол даралтын төвшнөөр тус тусад нь нас хүйсний ялгаагаар судлан тогтоох Үүнд:

- Артерийн гипертонийн 3 зэргийн (зөөлөн, дунд, хүнд) холбогдлыг харьцуулан дүгнэх

- Ишемийн харвалт систол, диастол даралт хэвийн болон бага байхад хэр олонтаа үүссэн, түүний шалтгаан-холбогдол

Судалгааны арга зүй, материал: 2005 оны 5-р сараас 2006 оны 12 сар хүртэл УБ хотын Яаралтай Тусламжийн төвийн “Инсульт” бригадын мэдрэлийн нарийн мэргэжлийн эмч нартай хамтран, тархины  харвалт (инсульт) болж “инсульт” бригадад дуудлага өгснөөс 0-3 цагийн дотор очиж АД-ыг Коротковын аргаар хэмжиж, харвалтыг хэвшинж бүрээр (ишеми, геморраги) тогтоов. Энэ хугацаанд инсульт бригадын яаралтай тусламж дуудаж тархины шигдээс харвалт гэж онош тогтоосон нийт 171 тохиолдлыг бүрэн хамарсан.

УБ хотын Яаралтай тусламжийн Төвд хандсан өвчтнүүдийг мэдрэлийн нарийн мэргэжлийн эмчийн үзлэг , харьяа дүүргийн эмнэлэгт хүргэгдэн эмчлүүлсэн өвчтний түүх зэрэгт үндэслэж, оношийг баталгаажуулан, тархины харвалтын хэлбэрийг харвалтын хэв шинж бүрээр ангилан, харвалт болсон өдрийн АД-ын төвшнийг ДЭМБ болон ОУын Артерийн Гипертонийн Нийгэмлэгээс 1996, 1999 онд гаргасан ангиллыг баримтлан Артерийн гипертонийг зөөлөн, дунд, хүнд зэргээр ялган, насыг 10 насаар 7 бүлэг болгон, эр, эм хүйсээр судлан тогтоолоо. Оношийг батлах зорилгоор шаардлагатай тохиолдолд КТ, ликвор шинжилгээ хийж харвалтын хэвшинжийг ялган тогтоосон.

Судалгааны дүн: 1. Тархины шигдээс харвалтаар өвчлөгсдийн нас-хүйсний байдал

УБ хотын Яаралтай тусламжийн төвийн инсульт бригадад дуудлага өгч үзүүлээд тархины шигдээстэй гэж оношлогдсон 171 өвчтнийг насны бүлэг, хүйсээр ангилсныг доорх хүснэгтэд харуулав.

Хүснэгт 1. Судалгаанд хамрагдсан тархины шигдээстэй нийт өвчтнүүдийг насны бүлэг, хүйсээр харуулсан нь:

Тархины шигдээсээр өвчлөгсдийн 95,4% нь 40-өөс дээш, 4,6% (8тхл)нь 40-өөс доош насных байна.

40-өөс дээш насыг 10 насны зайтайгаар бүлэгчилэхэд нийт өвчлөгсдийн дотор насны дурьдсан бүлэг тус бүрийн хүмүүсийн эзлэх хувь -7,6% (80н+)-иас 32,7% (60-69 нас) дотор хэлбэлзэв. 80н+ насны хүмүүсийн эзлэх хувь бага байгаа нь уг насны хүмүүс их цөөн байдагтай холбоотой (уг насны хүмүүсийн өвчлөл бага гэж үзэж болохгүй). Өвчлөгсдийн ихэнхи нь эр хүйс (56,2%), эм хүйсийн өвчтөн 43,8% эзэлж байлаа.

Өвчлөгсдийн эзлэх хувь хүйсээр зарим ялгаатай байна. Үүнд: эмэгтэйчүүд 70н+ дээш насны бүлэгт эрэгтэйчүүдээсээ харьцангуй илүү хувиар өвчилсөн. Үүнд: эр хүйсийн өвчтнүүд 13,6% бол эм хүйсийн өвчтнүүд 33,4% нь 70 н+ дээш насанд өвчилсөн онцлогтой байна.

Харин эрэгтэйчүүдийн 86,4% нь 70 хүртлэх насанд өвчилсөн бол эмэгтэйчүүдийн 66,8% нь л өвчилсөн байна. Энэ нь эр хүйс эм хүйсээсээ харьцангуй эрт ишемийн инсультээр өвчлөх хандлагатай байгааг харуулж байна.

2. Тархины шигдээс буюу ишемийн инсультын эхний өдрийн (цагийн) артерийн даралтын төвшин, түүний нас-хүйсийн холбогдол

А.Систол даралтын төвшнөөр

Тархины шигдээс харвалтын эхний өдрийн (цагийн) систол даралтын төвшинг насны бүлэг болон эр, эм хүйс тус бүрээр доорхи хүснэгт болон зурагт харуулав.

Хүснэгт 2. Тархины шигдээсээр өвчилсөн эхний өдрийн систол даралтын төвшин, нас, хүйсний холбогдол

Тархины шигдээсээр өвчлөгсдийн 72%-д нь эхний өдрийн систол даралт 140 мм.МУБ-ээс дээш төвшинтэй байхад ишемийн харвалт үүссэний зэрэгцээгээр 180ммМУБ ба түүнээс дээш төвшинд нийт өвчтний 46,2% нь ногдсон нь систолын даралт  өндөр төвшинд үүссэн байна. Үүнээс 14,6% нь 210 мм.МУБ-ээс дээш төвшинд болсон байна. Энэ нь систол даралт өндөр байх нь тархины шигдээс үүсэх манай дахь нэг гол халгаат хүчин зүйл болж байна.

Үүний зэрэгцээгээр систолын даралт харьцангуй бага төвшинд тухайлбал 120 мм.МУБээс бага байхад нийт өвчтний 17,5% (эр=15,6%, эм=21,3%) буюу 30 өвчтөнд тархины шигдээс болсон нь систол даралт 121-129 мм.МУБ дэхь тохиолдлоос 5 дахин, 130-139 мм.МУБ даралттай тохиолдлоосоо 2,5 дахин тус тус олонтаа өвчилсөн байна. Ийм систол даралттай нийт 30 тохиолдол нь цөм 40 наснаас дээш насны өвчтөн байснаас 15 нь буюу бараг тэн хагас нь 60н+ насны өвчтнүүд байлаа. Иймээс ахимаг насны хүмүүст систол даралт бага байх нь (<120 p="">

Б. Диастол даралтын төвшнөөр

Хүснэгт 3. ТШ-ээр өвчилсөн өвчтнүүдийн эхний өдрийн диастол даралтын төвшний нас-хүйсний байдал

Нийт 171 өвчтний 23,4% (40 өвчтөн) нь диастол даралт 80 ммМУБ –ын төвшнөөс доош даралттай  байхад тархины шигдээс болсон байна. Диастолын даралт 80-89 мм.МУБ төвшинтэй тохиолдол  бүртгэгдээгүй байна. Нийт өвчтний 76,6% нь диастолын даралт 90 мм ба түүнээс дээш төвшинтэй байснаас 100 мм ба түүнээс дээш төвшинтэй тохиолдол 62,5%-ийг эзэлж байна.

Үүний 36,2% нь 105 ммМУБ ба түүнээс дээш төвшинтэй байлаа. Үүнээс үзвэл ТШ болоход диастол даралт 80 ммМУБ-ээс бага байх болон 100 ммМУБ-аас дээш төвшинтэй байхад тархины шигдээс болох нь 80-89 ммМУБ-ын төвшинтэй тохиолдлуудаасаа магадлагаатай их өвчлөлтэй байна (p=0.05). Үүнээс үзвэл манай дахь тархины шигдээс үүсэх эмгэг жамын гол механизмуудын нэг нь диастолын даралт 80мм.МУБ-ээс бага байх, эсвэл 100 мм.МУБ-ээс их байх явдал гэж үзэх үндэстэй байна.

Харин 80 мм.МУБ-ээс бага диастол даралттай 40 тохиолдолд үүссэн ишемийн инсультийн механизм өөр юм.

Бидний судалгаагаар илэрсэн энэхүү 40 хүний нас-хүйсний бүтэц дараахь байдалтай байв. Үүнд: Эр -19, эм-21 буюу хүйсээр ижилдүү, хоорондоо ялгаагүй. Гэхдээ насны бүлгээр зарим ялгаатай байна. 50 хүртлэх насны 11 тохиолдлын 7 нь (63,6%) эрэгтэй, 4 (37,4%) нь эмэгтэй, өөрөөр хэлбэл эр хүйс давамгайлж байсан бол 50н+ насны өвчтнүүдэд (29 тохиолдлын) эр-12 тхл (41,4%), эм -17 (58,6%) буюу эмэгтэйчүүдэд давамгайлсан онцлогтой байна. Энэ нь диастолын даралт 80ммМУБ-ээс бага байх тохиолдолд үүссэн ишемийн инсульт 50 хүртлэх насанд эрэгтэйчүүдэд эмэгтэйчүүдээсээ, 50н+ насанд  эмэгтэйчүүд эрэгтэйчүүдээсээ харьцангуй олонтаа өвчилсөн онцлогтой байна. Диастол даралт 100ммМУБ ба түүнээс дээш төвшинд үүссэн ишемийн инсультын нас хүйсний байдлыг судлахад ийм даралттай нийт 107 өвчтний 6 (5= эр; 1=эм) нь буюу 5,6% нь 40 хүртлэх насных, 40-49 насных 17 (эр=12;эм=5тхл) буюу 15,9%, 50- 59 насных 24 (эр=15;эм=9 тхл) буюу 22,4%, 60-69 насных 35 (эр=22; эм=13тхл) буюу 32,7%, 70н+ насных 25 (эр=8; эм=17 тхл) буюу 23,4% тус тус байгаагаас үзэхэд дийлэнх нь 40н+ насанд эр, эм аль ч хүйсэд үүссэн байна. Энэхүү 107 тохиолдолын 62 (57,9%) нь эрэгтэй, 45 (40,1%) эмэгтэйчүүд байснаас үзэхэд эрэгтэйчүүд харьцангуй олонтаа байсан. Гэхдээ насны бүлгээр зарим ялгаатай. Үүнд, 70н+ насны өвчтнүүдийн дотор эмэгтэйчүүд эрэгтэйчүүдээсээ илэрхий давамгайлсан байна. Энэ насны нийт 25 тохиолдолын 17 нь (68%) эмэгтэйчүүд байв. Үүнээс үзвэл 70 хүртлэх насны өвчтнүүдийн дотор эрэгтэйчүүд эмэгтэйчүүдээс давамгай олонтаа өвчилсөн бол 70н+ насанд эмэгтэйчүүд харьцангуй олонтаа өвчилсөн онцлогтой байна. Өөрөөр хэлбэл ишемийн инсульт эр хүйсийн өвчтнүүдэд диастол даралт 100 мм.МУБс их байх нь 70 хүртлэх насанд эрэгтэйчүүдэд, 70 н+ насанд эмэгтэйчүүдэд харьцангуй олонтаа үүсчээ. Энэ нь эр хүйст ишемийн инсульт эм хүйсийн өвчтнүүдээсээ харьцангуй эрт үүсч байна гэж үзэхээр байна.

Диастол даралт 80 ммМУБ-ээс бага тохиолдолд үүссэн ишемийн инсультын үндсэн өвчинг өвчний нэршлээр гаргах нь гипертонийн бус шалтгаан өвчнийг илрүүлэх боломж олгох юм. Ийм даралттай нийт 40 тохиолдлын 17-д нь (42,5%) үндсэн буюу шалтгаан өвчнүүдийг илрүүлэв. Үүнд: нийт 17 тохиолдлын 15-д нь (88,2%) нь зүрх судасны өвчинтэй байв. Үүнд: Зүрхний төрөлхийн буюу олдмол гажиг тус бүр 1 тохиолдол (тхл), зүрхний хэм алдалттай– 6 тхл, зүрхний архаг дутал– 1, гипотонитой- 3, бусад өвчин (элэгний цирроз, хурц анеми) 11,8% тус тус илрэв. Иймээс систол ба диастол даралт бага, эсвэл хэвийн нөхцөлд тархины шигдээс буюу ишемийн инсульт болох нь ихэвчлэн зүрх судасны үйлийн дутал үүсгэгч эмгэгүүдтэй шууд холбоотой үүсч байна гэж үзэх үндэстэй.

Хэлцэмж: Гадаадын (Европ, Барууны) судлаачдынхаас ялгаатай нь манай оронд ишемийн инсультын зонхилох шалтгаан хүчин зүйл нь систол ба диастол даралтын гипертони болж байгаа онцлогтой байна. Энэ нь бас харьцангуй залуу насны хүмүүс (60 хүртлэх насны) 44,9%-ийг (эр=49,9%, эм=38,8%) эзэлж байгаа, эрэгтэйчүүд эмэгтэйчүүдээсээ харьцангуй олонтаа өвчилсөн онцлогтой байна.

Артерийн гипертонийн үед тархины гүн рүү нэвтрэн орсон жижиг артериол судсуудад гипертонийн микроангиопати (артериосклероз) үүсдэг. Энэ нь ишемийн лакун харвалт ын гол шалтгаан гэж үздэг. Ийм лакун харвалт нь нийт ишемийн харвалтын 20%-ийг эзэлдэг бөгөөд 30- 100 мкм диаметртэй жижиг артериолууд нэрвэгддэг гэж үздэг. Мөн гемодинамын өөрчлөлттэй уялдаж гардаг ишемийн харвалт нь артерийн даралт эрс буурах нөхцөлд магистраль артериудад нарийсалт илэрхий илрэлтэй өвчтнүүдэд үүсдэг. Гемодинамийн гаралтай харвалт нь зүрхний хэм гэнэт өөрчлөгдөх, даралт бууруулах эм бэлдмэлүүдийг хэтрүүлэн хэрэглэсэн гэх мэт олон шалтгаантай гэж үздэг (Штульман Д.Р, Левин О.С,2006).

Дурьдсан үзэл баримтлалтай уялдуулахад бидний судалгааны үр дүн нь ихэвчлэн гипертонийн гаралтай ишемийн инсульт лакун, мөн гемодинамын механизмтай ишемийн инсультууд зонхилж байх төлөвтэй байна. Энэ нь нийт ишемийн инсультын дотор гипертонийн микроангиопатийн өөрчлөлтөөс шалтгаалсан харвалт гадаадынхаас манайд өндөр хувьтай байж болох онцлогтой байна. Энэ нь манай хүн амын дунд артерийн гипертонитой тэмцэх, түүнээс урьдчилан сэргийлэх анхдагч, хоёрдогч үйл ажиллагаа хангалтгүй байгаагийн нэг илрэл гэж үзэх үндэстэй.

ДҮГНЭЛТ

1. Монгол орны нөхцөлд ишемийн (шигдээс) харвалтыг үүсгэж байгаа гол шалтгаан өвчин нь артерийн гипертони болж байна. Ишемийн харвалттай нийт өвчтний 72% нь артерийн гипертонийн нөхцөлд үүссэн байна.

2. Артерийн гипертонийн үед үүссэн тархины шигдээс харвалтыг даралтын өндрийн зэргээр авч үзэхэд “зөөлөн” гипертонийн үед- 35,8%6дунд зэргийн гипертонийн үед- 43,9 %, хүнд зэргийн гипертонийн үед- 20,3%.

3. Артерийн гипертонигүй тархины шигдээс харвалт нийт шигдээс харвалтын дотор 27%- ийг эзэлж байгаа нь шигдээс харвалтын шалтгаан болохын хувьд гипертонигоос 2,7 дахин цөөн хувийг эзэлж байна (Р<0.02). p="">

4. Тархины шигдээс харвалтаар өвчлөгсдийн нас харьцангуй залуу байна. Эр хүйсийн өвчтөн эм хүйсээсээ олонтаа өвчилж байна. Гэвч 70н+ насанд эм хүйс давамгайлах хандлагатай.

5. Монгол орны нөхцөлд ишемийн (шигдээс) харвалтаас урьдчилан сэргийлэх анхдагч, хоёрдогч үйл ажиллагааг тууштай хэрэгжүүлэх, нэн ялангуяа артерийн гипертонитой тэмцэх, урьдчилан сэргийлэх үйл ажиллагааг эрс эрчимжүүлбэл зохино.

Ном зүй

1. Парфенов В.А, Вахнина Н.В, Артериальная гипертония и гипотензивная терапия при ишемическом инсульте //Журнал Неврологии психиатрии имени Корсакова С.С, 2001; в4; с 19-22
2. Парфенов В.А, Повышение артериальн. давления и гипотензивная терапия при инсульте //Consilium medicum. Журнал Неврологии психиатрии имени Корсакова С.С, 2004; в 6; ¹1,
3. Штульман Д.Р, Левин О.С // Неврология (справ. пр.врача) 2005,с 392 4.Hannu Kalima, Markku Kaste, Matti Haltia. // Greenfield’s neuropathology, 1997,VI,p 321.
5. Hypertension control //WHO technical report Series 862, p.41
6. Hypertension control //WHO technical report series, 862, 1996, p 32.
7. Chalmers J., Macmahon S., Anderson C., et all // Clinician’s manual on blood pressure and stroke prevention, Second ed.London, 2000
8. WHO technical report series, 628,1996
 
Танилцаж нийтлэх санал өгсөн : Анагаах ухааны доктор, профессор Г.Цагаанхүү





Зохиогчийн оруулсан түлхүүр үгс


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 550
Судлаачдын бусад өгүүлэл
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК